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健康管理师-健康保险与健康管理
来源: 职业报名工作网     阅读次数: 229

健康保险与健康管理
1.健康保险:是以人的身体健康为目标的,是对疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险,同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

2.商业健康保险:是在被保险人自愿的基础上,由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

3.医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

4.医疗保险具有如下特点:
?医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与 疾病诊断不直接相关。
?医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质,医疗保险可分为费 用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。按照保障责任范畴,医疗保险可分为基本型 医疗保险和补充型医疗保险。补充性医疗保险是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品,是构建国家多层级医疗保障制度的重要组成部分,目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。
?医疗保险风险因素多,经营管理复杂。保险公司为控制医疗保险的经营成本,鼓励医疗费用控制在合理的范围内,防治或降低被保险人的道德风险,通常在保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款

5.健康保险的风险特点
风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的若干风险中直接作用于 人的身体、影响人的健康的一种风险。通常,被保险人的健康风险可以归为三类:
第一,一旦必须去医院就医,可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险。
第二,工作能力的丧失或降低,不能从事任何工作,或者必须改变工作,从而带来收人 损失并可能导致健康状况恶化的风险。
第三,生活不能自理,可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。
健康保险的风险除了有风险理论上的一般特征:如风险存在的客观性、风险存在的普 遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险的可变性外,还具有以下特点。
1)不确定性:与普通人寿保险相比较,健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保 险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险,其精算依据主要是生命周期表,一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据,随时都可能发生变化。在实际生活当中,由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致,呈现出复杂的过程,增加了疾病风险发生的不确定性。
2)多发性:与意外伤害保险相比较,健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计,疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。
3)长期性:对于人寿保险和意外险来说,一次保险事故也许就意味着保险责任的结束。但对健康保险来说,只要在保险责任期内,发生一次保险事故对今后的风险发生率影响不大。健康因素的改变、体质的下降反而有可能会带来疾病发生率的增加,这种风险是 伴随着人的终生存在的。

6.健康保险发展影响因素
1)健康保险信息的非对称性:道德风险和逆向选择始终是困扰健康保险的两大难题,直接导致费率定价无法真实地反映承保的疾病风险水平。
(1)道德风险:指投保人因有保险保护而发生行为悖理,从而增加的责任风险,增加了保险损失和保险赔付发生的可能性。这种行为包括滥用医疗资源,其中有些行为可构成诈骗。在健康保险中,道德风险不易控制,购买健康保险后,被保险人可能改变自己的生活方式,不注意控制疾病风险,健康素质下降,另有滥用医疗资源,小病大养等问题,被保险人高度分散,有效监督成本{昂,或者根本就不可能,只能加强健康教育和健康服务 来温情提示
⑵逆向选择:是当被保险人更清楚地认识到保险对他利弊大小而做出选择时产生的一种行为。逆向选择导致这样一种不公平的产生,即高风险的患病者积极参与和低风 险的患病者急于退出的现象同时并存。最终保险公司所集中的主要是高风险者,低风险 者被排除在外。这也说明了为什么在理赔过程中会出现赔付差异很大的现象。由于健康 保险承保地域和保险产品客观上存在显著的费率差异性,高风险人群购买健康保险希望 尽可能地扩展保险范围,而低风险人群因为对高费率望而却步,放弃购买健康保险欲望, 造成健康保险公司集中了大量高风险人群,致使赔付率居{不下,费率不降反升,其结果直接将低风险人群从健康保险中排除,违背了保险大数法则的经营规律。
2)健康保险需求的特殊性:健康保险需求取决于人们的风险偏好、消费习惯、健康 状况、保险意识、收人水平、损失补偿预期和支付能力等诸多因素。健康是对个人未来生 活质量的投资,一方面,人们应该增加健康意识和健康保险意识,增加健康投资;另一方 面,健康保险产品应该能够满足不同医疗保险需求的人们。
3)疾病风险的高度相关性:就健康保险承保的医疗风险而言,由于承保人疾病风险 单位地域分布的发病概率的特点,疾病风险在传染暴发期间常常表现为高度的时间与空 间的相关性。这种疾病风险损失的高度相关性,极易导致赔付率快速上升,造成健康保险 的巨灾损失风险。
总体来看,疾病风险的特殊性构成了健康保险的特殊性,交易成本的高企、赔付率居 高不下、监督成本高昂、疾病风险不可控性、道德风险和逆向选择等,既限制了健康保险的 供给,也抑制了健康保险的需求。因此在国际上既能满足社会经济目标和政府政策目标, 又能满足公民不同医疗保险需求的经营模式,完全市场化的健康保险发展模式和体制,到 目前为止还没有一个国家能够真正建立起来

7.健康管理在健康保险中的作用
健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业,而健康管理具备健康服务 与风险管控的双重功能,因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医 疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。
1)延伸保险服务内容:健康保险作为一种金融服务行业,除保险合同中约定的费用 保障服务内容以外,还有其他特殊性:即其他保险行业通常为参保人员提供的投保、理赔、 保全等一般性服务,因健康险业务的特殊性,其服务内涵已经逐步延伸到与参保人员关系 密切、专业性很强的医疗、预防、保健等服务范畴,这对树立企业服务形象、形成专业品牌 优势、创造差异化竞争优势等都发挥着至关重要的作用。
2)控制保险赔付风险:健康保险行业有效控制各个经营环节的潜在风险是实现盈利的关键。由于健康风险的多发性与易变性,以及医疗服务提供相关的诸多不确定性,现有防控举措仅仅局限在事前预防与事后补救,无法深入至参保人员的诊疗过程中,风险控制效果很不理想,已成为制约整个健康保险业发展的核心问题与瓶颈。在健康保险行 业中,健康管理的一个重要任务就是在延伸与扩^健康服务的同时,实施面向各个健康诊 疗环节的事中风险管控。
健康管理的风险管理功能不仅丰富了已有的事前与事后风险控制手段,提高其技术 含量与技术水平,还通过搭建医疗网络服务平台提供医疗保健服务,有效介人参保人员 的诊疗活动过程,充分发挥监测与管理作用。一是通过预防疾病发生、延缓疾病发展,降 低疾病的发生率,在一定程度上减少保险事故的发生率;二是通过提供健康指导与诊疗干 预,加强参保人员对健康常识与医疗机构的了解,缓解医患之间的信息不对称,同时提高 医疗服务提供者诊疗的合理性,避免滥用诊疗技术与开大处方;三是通过开展优质的健康 咨询与指导服务,解决参保人员的部分医疗保健需求,减少不必要的诊疗行为,同时有效 提高参保人员的生活质量与满意度,规避道德风险的产生。
3)拓宽保险投资领域:为实现公司业务多元化发展、提升保险公司的盈利能力、提高收入的稳定性,很多国外保险公司将健康管理作为关注对象,进行资本投入,形成与健 康险主营业务的良性互动模式,为保险主业的发展形成了强有力的支撑。如德国慕再健 康保险公司,通过推行“关注健康产业”战略,将保险保障、健康管理服务和医疗服务整合在一个平台下,形成三者互相促进的战略关系,使保险公司增强了对健康资源的掌控能力,实现了控制医疗成本的目标;通过收购医疗服务、疾病管理、居家护理服务和老年公寓 等服务机构,搭|、整合统一的服务平台,形成多元盈利渠道,增强了盈利能力。








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